Contenido de una Historia clínica

Entrada: Campos Enciso Juan Diego

 27 de agosto, 2025

Hoja Frontal

Nombre del paciente, Edad, Sexo 
Familiar responsable, Domicilio 
Teléfono
Servicio tratante, Piso, Cama

Médico Tratante, Universidad de Egreso, Cedula profesional, Firma 

Fecha de ingreso y Hora, Diagnóstico de ingreso

Fecha de egreso y Hora, Diagnóstico de egreso

Lugar y fecha de ingreso

Tipo de interrogatorio (Directo e Indirecto)

Fecha de nacimiento, Estado civil, Ocupación 

Escolaridad, Raza, Religión, Nacionalidad 

Lugar de origen, Lugar(es) de residencia 

Domicilio actual 

Correo electrónico, Redes sociales 

COMBE, Grupo de sangre y Rh 

Antecedentes Heredofamiliares 

En este apartado se necesita interrogar sobre antecedentes patológicas de los parientes cercanos, se debe poner si vive (edad, enfermedades que tienen, a partir de qué edad, el tratamiento que usa) si ya falleció (a que edad, las causas, que enfermedades tenia, que tratamientos usaba) todo esto de:

Abuelo paterno y Abuela paterna 

Abuelo materno y Abuela materna 

Padre y Madre 

Tíos Paternos y Tíos Maternos 

Hermanos

Primos 

Cónyuge 

Hijos 

Nietos 

Antecedentes personales no patológicos 

Se deben realizar una pequeña entrevista al paciente, que va a terminar en la síntesis de información en un resumen de toda la información proporcionada ya sea por el paciente o su familiar encargado. Son la información sobre los hábitos de la vida cotidiana de una persona que no necesariamente están relacionadas al padecimiento. 

Hábitos habitacionales

¿La casa que habita es propia o es rentada?

¿Se encuentra en una zona segura o peligrosa?

¿De qué material son las paredes, el techo y el piso de su casa?

¿Cuántos cuartos tiene su casa? (sin contar los baños)

¿Cuántos cuartos usa para dormir?

¿Cuántas ventanas tiene por cuarto?

¿Cuántas personas habitan la casa?

¿Cuenta con todos los servicios?

¿Tiene mascotas, cuales son, cuantas son?

¿Viven dentro o fuera de la casa? 

¿Tiene otro tipo de animales? 

Alimentación

¿Que acostumbra a desayunar, comer y cenar?

¿Cuántas veces a la semana come carne roja, pollo, pescado, verduras, frutas, frijoles, arroz, pastas, lácteos, huevos, cereales? (1/7 hasta 7/7)

¿Cuántas tortillas se come al día? 

¿Cuántos litros de agua toma al día?

¿Ingiere otros líquidos? ¿Cuáles y en qué cantidad?

Hábitos higiénicos 

¿Cada cuento se baña?

¿Cada cuanto se cambia de ropa interior y exterior?

¿Cada cuanto se cepilla los dientes?

¿Cuántas veces al día se lava las manos?

¿Cada cuanto se corta las uñas?

¿Cada cuanto se corta el cabello?

Higiene mental

¿Cuántas horas duerme al día?

¿Cuántas horas estudia?

¿Cuántas horas trabaja al día?

¿Cuántas horas usa para recrearse? 

Toxicomanías

¿Usted fuma?

¿A qué edad empezó a fumar?

¿Que fuma? ¿Con filtro o sin filtro?

¿Cuántos cigarros fuma al día?

Si dejo de fumar 

¿A qué edad dejo de fumar?

¿Actualmente toma?

¿A qué edad empezó a tomar?

¿Que toma? ¿Cuánto toma?

¿Cada cuanto toma?

¿Cada cuanto llega a la embriaguez? 

Sí dejo de tomar 

¿A qué edad dejo de tomar?

¿Utiliza alguna droga? 

¿Desde cuándo comenzó a usarla?

¿Qué cantidad? ¿Cada cuánto?

Si dejo de usarla

¿Desde cuándo dejo uste de usarla?

Vacunación

¿Tiene su cartilla de vacunación?

¿Le han aplicado todas sus vacunas?

¿Recientemente le han aplicado alguna otra vacuna como la del tétanos, hepatitis B, VIH, SR, influenza, neumococo, VPH, etc.?

¿Tuvo alguna reacción adversa con alguna vacuna?

Antecedentes personales patológicos 

Los antecedentes personales patológicos incluyen información de padecimientos previos, cirugías, alergias, etc. 

¿Tiene enfermedades genéticas?

¿Tuvo enfermedades congénitas?

¿Qué enfermedades tuvo en la infancia?

¿Tiene alergias?

¿Le han realizado cirugías?

¿Ha tenido accidentes?

¿Le han realizado transfusiones?

¿Tuvo alguna enfermedad crónico-degenerativa?

¿Tiene alguna otra enfermedad?

Padecimiento actual 

Inicio

¿Desde cuándo está enfermo?

¿Antes de que fecha estaba usted bien?

¿Con que empezó?

Evolución

¿Ha tomado medicamentos o alguna terapia o tratamiento para esto? ¿Cuales?

¿Se ha sentido mejor?

Estado actual

¿Como se siente el día de hoy?

Interrogatorio por aparatos y sistemas 

Síntomas generales: Pérdida de peso, apetito, sed, flema, astenia e hipotensión.

Cardiopulmonar: Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, precordalgia, palpitaciones, sibilancias, cianosis, edema, síncope, ortostatismo

Genitales: Erección, eyaculación, libido, metrorragia, mastodinia, secreciones de pezón, dispareumia.

Digestivos: Halitosis, masticación, deglución, disfagia, pirosis, náuseas, vómitos, hematemesis, dolor abdominal, meteorismo, flatulencia, estreñimiento, diarrea, rectorragia, melena, pus, tenesmo, ictericia, coluria, ano.

Hematológicos: Palidez, picazón, petequias, púrpura, equimosis, hematomas, hemorragias, adenomegalias.

Endocrinos: Bocio, letargo, bradipsiquia, bradiquinesia, bradiquinesia, intolerancia al calor, al frío, nerviosismo, hiperquinesis, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, rubicundez, polidipsia, polifagia, poliuria

Nervioso: Cefalea, convulsiones, déficit, obnubilación, confusión, vigilia/sueño, parálisis, marcha, equilibrio, sensibilidad.

Psiquiátricos: Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios.

Reumatológico: Úlceras orales, xeroftalmia, xerostomía, fotosensibilidad, artralgias, mialgias, fenómeno de Raynaud.

Dermatológico: Cambio de coloración, dolor, lesión, prurito, erupción cutánea.

Presenta múltiples lesiones puntiformes eritematosas en ambos miembros pélvicos con vestigios únicos.

Exploración Física

Signos vitales.  FC, FV, T/A, Temperatura

Somatometría.   Peso, Talla, IMC

Habitus exterior. Sexo, Edad aparente, Constitución, Conformación, Integridad, Actitud, Faciales, Movimientos, Marcha, Estado de conciencia y Relación médico paciente. 

La exploración de Cabeza, cuello, cara, frente, ojos, nariz, boca, oído externo, tórax, abdomen y las extremidades se explicará con más detalles en las próximas entradas 

Bibliografía:

• Jose Luis Escalera F. (2024) Como hacer una historia clínica, Hospital Regional de Alta Especialidad "Centenario de la Revolución Mexicana" ISSSTE